Заказать выписку

С целью экономии Вашего времени и улучшения качества оказываемых услуг, в нашей поликлинике через сайт можно заказать выписку из медицинской карты для предоставления по месту требования (водительская комиссия, трудоустройство и т.д.). Администрация учреждения здравоохранения «37-ая городская поликлиника» предлагает Вам разместить ОНЛАЙН заявку на предоставление данной выписки.

Для получения выписки необходимо отправить заявление по с обязательным указанием паспортных данных

В течение 5-ти дней на Ваш электронный адрес будет выслано уведомление о готовности выписки. Забрать готовую выписку из медицинской документации нужно будет лично с предъявлением паспорта в доврачебном кабинете на первом этаже поликлиники с 8.00 до 20.00.

* отмеченные поля, обязательные для заполнения.

Главному врачу УЗ «37-я городская поликлиника»
Богданов Леонид Анатольевич

от гражданина (Ф.И.О.): *

дата рождения: *

проживающего по адресу: *

мобильный телефон: *

email: *

паспорт №: *

паспорт кем и когда выдан: *

Заявление

Прошу осуществить административную процедуру - предоставить выписку из медицинских документов по месту требования

Выписку предоставить за период с: *

по: *

цель получения выписки: *

Дата заполнения: *

Проверочный код *